Autorisation d’accès à l’information pharmaceutique

Autorisation d’accès à l’information pharmaceutique

Chers parents et répondant(e)s,

La confiance que vous déposez en nous lorsque vous nous confiez votre enfant est d’une très grande importance pour notre équipe de travail. Elle nous permet de continuer d’offrir un service de répit qui est sécuritaire pour nos participants, dans le respect de leur santé ainsi que de leur droit àla confidentialité.

Dans un souci d’améliorer nos services en matière d’administration des médicaments, Autisme Estrie se doit de mettre en place des outils qui permettront de faire un suivi approfondi et fiable de la médication qui est donnée à votre enfant.

Tout dossier pharmacologique compte une feuille d’ordonnance, qui contient des informations détaillées et officielles sur comment administrer la médication à votre enfant de manière sécuritaire. Elle contient aussi le numéro du dossier pharmaceutique ainsi que le contact de la pharmacie. Ces informations permettront à nos intervenants cliniques de faire un suivi avec la pharmacie en cas d’erreur ou absence et de corriger le tout dans les normes.

Pour avoir accès à cette information, nous avons l’obligation légale d’avoir votre consentement écrit.

Vous n’êtes pas dans l’obligation de signer cette autorisation, cependant nos intervenants devront dorénavant être très rigoureux dans la documentation qu’on vous demande à chaque répit. Ceci veut dire que le participant pourrait voir son accès au répit refusé, si notre organisme juge que sa santé serait en danger suite à un manque d’information sur les médicaments que l’on doit lui administrer.

Il va de soi que la feuille d’ordonnance en question restera strictement confidentielle, au même titre que toute information relative à nos participants.

Pour donner votre consentement, vous devez remplir le formulaire « Autorisation d’accès à l’information pharmaceutique » ci-dessous.

Cordialement,

L’équipe d’Autisme Estrie

Autorisation d’accès à l’information pharmaceutique.

Autorisation d’accès à l’information pharmaceutique
Par la présente, je soussigné(e)
parent ou répondant(e) de
autorise les intervenants cliniques d’Autisme Estrie à accéder à son dossier pharmaceutique et ce, à des fins de suivi d’administration de médicaments, dans le cadre des services de répits, congés scolaires et ou camps d’été, offerts par Autisme Estrie.

Je reconnais également avoir pris connaissance de la lettre ci-jointe «Accès à l’information pharmaceutique» concernant la documentation requise lors des répits.

Renseignements relatifs à la pharmacie

Renseignements relatifs au patient

Renseignements relatifs au parent ou répondant(e)

Renseignements relatifs à l'organisme

Nom: Autisme Estrie
Numéro de téléphone: (819) 822-3918
Numéro de fax: (819) 822-3127
Veuillez dessiner votre signature à l'aide de votre souris ou de votre doigt, ou inscrivez votre nom à l'aide de votre clavier
Cette autorisation est valide jusqu’à la fermeture du dossier.