inscription aux services clients connus

Nom et prénom du participant

Nom

Prénom

Date de naissance *

Nom de la personne responsable de l’inscription *

Courriel de la personne responsable de l’inscription

Si des modifications sont apparues au dossier depuis la dernière présence de votre enfant dans nos services, merci de les inscrire ci-dessous : nouveau(x) comportement(s), changement de coordonnées, nouveaux outils mis en place, etc.

Champ texte

Médication *

« En cochant cette case, je confirme qu’il n’y a pas eu de changement de médication depuis l’été 2021»

« En cochant cette case, je confirme qu’il y a eu des changements de médications depuis l’été 2021, merci de contacter notre pharmacie»

Veuillez cocher toutes les journées que vous souhaitez pour le camp d’été, ainsi que les services de garde du matin et du soir.

En cliquant sur «Envoyer mon inscription», je confirme avoir pris connaissance des modalités se rattachant au camp d’été d’Autisme Estrie. De plus, j’accepte les conditions de paiement proposées et assumerais les frais reliés à ma demande dans les délais prévus. Dans le cas contraire, Autisme Estrie se réserve le droit de refuser l’accès au participant, et ce, sans préavis.

Formulaire d'inscription aux services - clients connus