Autorisation d’administration des médicaments en vente libre

Autorisation médicaments
Nom de famille
Prénom
Par la présente, j’accepte et autorise le personnel d’Autisme Estrie à administrer les médicaments sans ordonnance cochés ci-dessous à :
Nom du participant
Si nécessaire et selon la posologie indiquée :
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie
Indiquez la posologie

Si vous refusez cette option, veuillez fournir en tout temps de la crème solaire pour votre enfant et indiquez-en la marque.
En cas de refus, Autisme Estrie se dégage de toutes responsabilités en cas de réactions cutanées en lien avec le soleil.
Veuillez dessiner votre signature à l'aide de votre souris ou de votre doigt, ou inscrivez votre nom à l'aide de votre clavier
Cette autorisation est valide jusqu’à la fermeture du dossier.